FORMULIR PPDB MA AL-IKHLAS BLANG KANDIS TP. 2017/2018 ACEH TAMIANG

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Test

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH AL-IKHLAS BLANG KANDIS

Jl. Alur Jambu Desa Blang Kandis Kec. Bandar Pusaka Kab. Aceh Tamiang

...........................................

Email : mas.alikhlasblangkandis@gmail.com

(diisi oleh panitia)

DATA PENDAFTAR

Tulislah Identitas Diri Anda pada Kolom Isian yang Tersedia dengan Data yang Benar !

Nama Lengkap

:

Penulisan Nama Harus Menggunakan Huruf Kapital dan Sesuai dengan Ijazah / Akta Kelahiran.

Tempat  / Tanggal Lahir

:

/

-

-

(tgl-bln-thn)

Jenis Kelamin   *)

:

Laki-laki

Perempuan

Alamat Rumah

:

No :

RT :

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

Nama Ayah

:

Pekerjaan Ayah :

Nomor Telepon

:

Nomor Hp.

:

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

:

MTs / SMP Asal

:

Kota / Kab. :

Pilihan Peminatan  *)

:

Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam (MIA)

Catatan :

Ilmu-Ilmu Sosial (IIS)

Selain Ditentukan oleh Pilihan di Samping, Peminatan juga Ditentukan Berdasarkan Hasil Tes -

Ilmu Bahasa dan Budaya (IBB)

Akademik, Tes Psikologi dan Wawancara

Ilmu-Ilmu Keagamaan (IIK)

Prestasi yang Pernah Diraih :

1.

Juara ke :

Lomba :

Tingkat :

2.

Juara ke :

Lomba :

Tingkat :

3.

Juara ke :

Lomba :

Tingkat :

4.

Juara ke :

Lomba :

Tingkat :

5.

Juara ke :

Lomba :

Tingkat :

6.

Juara ke :

Lomba :

Tingkat :

7.

Juara ke :

Lomba :

Tingkat :

LAMPIRAN

Lampiran Dokumen Pendukung yang Diperlukan :

1.

Surat Keterangan Sebagai Siswa Aktif yang Sedang Belajar di Kelas IX dari MTs / SMP Asal;

2.

Fotokopi Kartu Keluarga (2 lembar);

3.

Fotokopi Akta Kelahiran (2 lembar);

4.

Fotokopi KPS,PKH,KIP (2 lembar); jika ada

5.

Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 cm (4 lembar);

6.

Fotokopi Piagam Penghargaan / Sertifikat Juara Lomba Akademik / Non-Akademik Minimal Tingkat Kabupaten / Kota (jika ada).

Mengetahui

Blang Kandis, …………………………..

Orang Tua Calon Peserta Didik Baru,

Calon Peserta Didik Baru,

........................................................

................................................................

PAS FOTO

3 x 4

3 x 4

3 x 4

3 x 4

*) Beri Tanda X pada Kolom yang Dipilih !

Dokumen PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018

Hak Cipta : MA Al-Ikhlas Blang Kandis